Vrouwen met een spontane vroeggeboorte in hun voorgeschiedenis, al dan niet nadat eerst de vliezen waren gebroken, hebben een verhoogde kans op een herhaling van een vroeggeboorte in een volgende zwangerschap. Het algemene risico is circa 15% maar neemt toe naarmate de eerdere zwangerschap korter heeft geduurd, en neemt nog meer toe als er meerdere vroeggeboorten in de voorgeschiedenis hebben plaatsgehad. Als voorbeelden: als de vroeggeboorte is opgetreden na een zwangerschap van minder dan 35 weken is de kans op weer een vroeggeboorte vijf maal verhoogd (circa 20-25%) en na twee vroeggeboorten voor 35 weken stijgt deze kans tot circa 40%. Als er eenmaal duidelijk tekenen zijn van een ‘dreigende’ vroeggeboorte kunnen weeënremmende medicijnen de bevalling enkele dagen uitstellen, maar ook niet meer dan dat en dat blijkt overduidelijk uit het gegeven dat het aantal vroeggeboorten in de laatste tientallen jaren niet is gedaald.

De oorzaak van de spontane vroeggeboorte of de vroeggeboorte na het spontaan breken van de vliezen is vooralsnog lang niet altijd duidelijk. En als een oorzaak onduidelijk is, is het moeilijk een behandeling in te stellen – vroeg in de zwangerschap – om de vroeggeboorte echt te voorkomen.

Uit onderzoek is wel gebleken dat bacteriën een rol spelen bij de oorzaak van vroeggeboorte. In de vagina bevinden zich grote aantallen verschillende soorten bacteriën. Meestal bestaat de grootste hoeveelheid uit melkzuurbacteriën die melkzuur produceren en waterstofperoxide. Daardoor ontstaat een zurige omgeving waarin andere bacteriën moeilijk kunnen gedijen. Als om één of andere reden de hoeveelheid melkzuurbacteriën afneemt kan een te sterke groei van andere bacteriën ontstaan. Sommige van deze bacteriën produceren stoffen die de baarmoedermond weker kunnen maken. Daardoor is het mogelijk dat het ‘verdedigingsmechanisme’ van de baarmoedermond tegen het binnendringen van bacteriën in de baarmoederholte onvoldoende gaat werken. Daardoor kunnen bacteriën die stoffen kunnen afscheiden die leiden tot het op gang komen van de baring in de baarmoederholte terecht komen.

Maar ook alleen het weker worden van de baarmoedermond kan resulteren in een vroeggeboorte. Bij zwangeren die al eerder een vroeggeboorte hebben meegemaakt blijkt een verstoring van de normale samenstelling van de bacteriële flora in de vagina vaker voor te komen dan bij zwangeren zonder vroeggeboorte. Vandaar dat onderzoek is gedaan of herstel door middel van specifieke antibiotica vroeggeboorte kan voorkómen. Uit dit onderzoek is naar voren gekomen dat:

a. het bij alle zwangeren nakijken of er sprake is van een bacteriële verstoring in de vagina (de zg. bacteriële vaginose) en het behandelen ervan niet leidt tot een reductie van het voorkómen van vroeggeboorte en

b. het onderzoeken en behandelen – vroeg in de zwangerschap (13-20 weken) bij zwangeren met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis de kans op een vroeggeboorte met 20-40% lijkt te verminderen. Een kanttekening hierbij is dat deze studies betrekking hebben op relatief kleine groepen zwangeren.

De tweede mogelijk preventieve behandeling met medicijnen om spontane vroeggeboorte te voorkomen is het toedienen van progesteron vanaf een zwangerschapsduur van circa 16-20 weken. Progesteron kan worden toegediend via wekelijkse intramusculaire injecties of via zetpillen die dagelijks in de vagina ingebracht worden. Deze preventieve behandeling is niet nieuw maar werd al in vele studies en op vele manieren uitgetest tussen 1960 en 1990. Omdat veel verschillende soorten progestativa op veel verschillende momenten van de zwangerschap werden gebruikt waren de resultaten tegenstrijdig. Echter, studies met één middel – het 17alphadihydroprogesteroncaproaat ProlutonR – dat wekelijks werd toegediend voor de 20e zwangerschapsweek tot 36 weken bleek het voorkomen van vroeggeboorte duidelijk te verminderen. Om tal van mogelijke oorzaken is deze behandeling in de vergetelheid geraakt. Waarschijnlijk omdat na het DES-drama iedereen zeer terughoudend werd met het toedienen van hormonen in de zwangerschap en omdat veel meer werd verwacht van de directe weeënremming bij dreigende vroeggeboorte. In Amerika heeft men deze behandeling een aantal jaren geleden opnieuw uitgetest in een goed opgezet onderzoek, bij zwangeren met veelal een vroege (<34 weken) vroeggeboorte in de voorgeschiedenis. Het resultaat was een duidelijke afname van vroeggeboorte in de groep vrouwen die het medicijn kregen ten opzichte van de vrouwen die een placebo (nepmiddel) hadden gekregen. Uit deze studie bleek ook dat niet alleen de kans op vroeggeboorte afnam maar ook de kans op ernstige complicaties bij de kinderen, hetgeen op zich natuurlijk logisch is. Op welke wijze het toedienen van progestativa vroeggeboorte bij een deel van de zwangeren voorkomt is nog niet duidelijk. De placenta zelf produceert ook grote hoeveelheden progesteron en dit is onder meer belangrijk om de baarmoederspier het grootste deel van de zwangerschap ‘rustig’ te houden. Daarnaast heeft dit progesteron ook een functie bij het stevig houden van de baarmoedermond. Het zou zo kunnen zijn dat bij zwangeren met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis dit extra progesteron de baarmoederspier net iets rustiger houdt of net die positieve invloed op de baarmoedermond heeft die nodig is om te zorgen dat deze niet te week wordt.

Dit overziende kunnen we concluderen dat:

a. onderzoek naar en behandeling van bacteriële vaginose vroeg in het tweede trimester van de zwangerschap bij vrouwen met een spontane vroeggeboorte – al dan niet na gebroken vliezen – de kans op een vroeggeboorte mogelijk vermindert.

b. behandeling met progestativa de kans op een spontane vroeggeboorte bij zwangeren met een voorgeschiedenis van een spontane vroeggeboorte duidelijk vermindert.

Naast allerlei interessante vragen over werkingsmechanisme et cetera zullen er bij zwangeren met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis onmiddellijk een aantal vragen rijzen:

- kunnen de medicijnen die ik toegediend krijg schade betrokkenen aan het kind of aan mijzelf?

- stel: ik word behandeld voor een bacteriële vaginose, is dan het toedienen van progestativa ook nog zinnig?

Wat betreft de eerste vraag het volgende:

- de antibiotica die gegeven worden om een bacteriële vaginose te herstellen zijn noch voor de moeder noch voor het kind schadelijk, los van geringe bijwerkingen.

- het progesteron heeft slechts geringe directe bijwerkingen zoals tijdelijk pijn rond de plaats van de injectie. Veel belangrijker is natuurlijk de eventuele invloed op het zich ontwikkelende kind. Een eventueel effect op lichamelijke stoornissen met name op het gebied van de geslachtelijke ontwikkeling is uitvoerig onderzocht tot op de leeftijd van 15 jaar, ook bij kinderen die al veel vroeger in de zwangerschap aan dit middel werden blootgesteld. In uw situatie wordt het pas vanaf 16-20 weken zwangerschapsduur toegediend. Tot op heden zijn geen schadelijke bijwerkingen bij het kind vastgesteld.

Op de tweede vraag is geen goed antwoord mogelijk. Beide behandelingen kunnen de kans op vroeggeboorte verminderen maar of een combinatie van deze behandelingen het effect vergroten is onbekend maar zeker het onderzoeken waard.

Na een spontane vroeggeboorte moet altijd goed op een rijtje worden gezet wat een mogelijke oorzaak van de vroeggeboorte is geweest en zeker moet ter sprake komen wat de mogelijkheden zijn om een vroeggeboorte in een volgende zwangerschap te voorkómen. De hierboven beschreven mogelijke preventie met medicijnen dient dan zeker besproken te worden.